Doorlopende machtiging

Steun het Máxima MC Fonds

Ik wil het Máxima MC Fonds maandelijks steunen

Ik machtig het fonds tot ik opzeg elke maand een bedrag van mijn rekening af te schrijven van:

Mijn IBAN: *

Naam rekeninghouder: *

Met het verzenden van dit formulier machtig ik het Máxima MC Onderzoek & Innovatie Fonds om het aangegeven bedrag (periodiek) af te schrijven van mijn bank- of girorekening, tot wederopzegging.

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer:

E-mailadres: *

Nieuwsbrief Stichting Maxima

Wilt u graag per e-mail op de hoogte gehouden worden van het werk van het Máxima MC Fonds? Schrijf u hier in:

Ingevulde gegevens worden gebruikt ten behoeve van de donatie voor het Máxima MC Fonds. Alleen als u heeft aangegeven meer informatie over het Máxima MC Fonds te willen ontvangen, wordt uw e-mailadres gebruikt om de nieuwsbrief naar te verzenden. Bekijk ook onze privacystatement.

Toestemming voor het opslaan van ingediende gegevens *

Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken.

Veelgezochte onderwerpen

Select your language

Doorlopende machtiging

Steun het Máxima MC Fonds

Patiëntenfolders